2 - TRAITEMENTS DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

Sommaire

Principaux traitements de la S.A.

Quels sont les moyens de vaincre la douleur ?

Anti-inflammatoires AINS

Administration des AINS

Qu'est ce qu'un médicament anti-inflammatoire ?

Prise des AINS

Recherche en matière d'AINS

Prévention des complications digestives des AINS

Qu'est ce que la rééducation ?

Peut-on faire du sport ?

Comment effectuer la kinésithérapie ?

Evaluation des déformations

Port d'un corset

Traitement d'une arthrite périphérique

Efficacité de la cortisone

Traitement de fond de la S.A.

Régime alimentaire dans le cadre de la S.A.

Traitement d'une talalgie

Recours à la chirurgie

Traitement de la S.A. en cas de grossesse

Vaccins

Homéopathie

QUELS SONT LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS DE LA SPONDYLARTHRITE ?

Ils sont nombreux. Toutefois, ils ont tous deux objectifs essentiels :

- Vaincre la douleur et l'inflammation ;

- Prévenir les éventuelles complications : séquelles irréversibles telles que l'attitude vicieuse du rachis en rapport avec une ankylose, la diminution des capacités respiratoires, la rétraction tendineuse et/ou l'atteinte cartilagineuse en cas d'arthrite périphérique, la diminution de l'acuité visuelle en cas d'atteinte oculaire (uvéite).sommaire

 QUELS SONT LES MOYENS PERMETTANT DE VAINCRE LA DOULEUR ?

La douleur observée au cours de la spondylarthrite est essentiellement due aux phénomènes inflammatoires. Il est donc logique d'utiliser en priorité un traitement anti-inflammatoire. Toutefois, deux éléments à ne pas oublier :

- à côté des médicaments anti-inflammatoires, d'autres moyens thérapeutiques à base de médicaments ou non peuvent être utilisés ;

- à côté de l'inflammation, il existe d'autres causes de la douleur, et notamment les dégâts (attitudes vicieuses, atteinte cartilagineuse, rétractation des orteils...) causés par la maladie. Ils nécessitent une prise en charge thérapeutique particulière.sommaire

 QU'EST-CE QU'UN MEDICAMENT ANTI-INFLAMMATOIRE ?

On distingue schématiquement deux types de traitements anti-inflammatoires selon qu'ils contiennent ou non de la cortisone.

Ceux qui contiennent de la cortisone sont appelés anti-inflammatoires stéroïdiens et ceux qui n'en contiennent pas, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou A.I.N.S. dans le jargon médical.

Les AINS sont la plupart du temps utilisés par voie buccale. Ils peuvent être utilisés par voie transdermique (pommade) mais jamais par voie intra-articulaire.

Les dérivés corticoïdes ou anti-inflammatoires stéroïdiens peuvent être utilisés en se servant de nombreuses voies d'administration, y compris la voie intra (dedans) ou peri (à côté) -articulaire (infiltrations)sommaire

 

POURQUOI NE PEUT-ON PAS UTILISER LES AINS EN INJECTION INTRA-ARTICULAIRE ?

En fait, cette voie d'administration a déjà été essayée. Elle est très douloureuse ce qui fait qu'elle a été abandonnée.

QUELLES SONT LES INDICATIONS DE L'ADMINISTRATION DES AINS PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE ?

Ici encore, il n'y en a guère. Deux éléments à comprendre : le risque d'avoir un effet secondaire digestif lié à la prise d'AINS n'a rien à voir avec sa voie d'administration (par la bouche ou en intramusculaire) mais est lié à son mécanisme d'action. En d'autres termes, le risque d'avoir une intolérance digestive est le même que l'AINS soit avalé ou injecté dans la fesse. L'efficacité des AINS est le même quelle que soit la voie d'administration. Seule, la rapidité d'action diffère (mais seulement de quelques heures), ce qui est de peu d'intérêt au cours de la spondylarthrite. Enfin, dernier élément, et non des moindres, il y a un risque d'infection ou d'intolérance locale (nécrose des muscles de la fesse après injection intramusculaire d'AINS).

 QUELLES SONT LES INDICATIONS DE L'ADMINISTRATION PERCUTANEE DES AINS ?

L'AINS peut être inséré dans un gel, pommade, patch qui peut être appliqué sur une surface douloureuse. A notre connaissance, il n'y a jamais eu d'études scientifiques bien menées dans la spondylarthrite, mais il n'est pas illogique de l'essayer en cas de douleur localisée, d'autant plus que cette voie n'est pas toxique. Si cette décision est prise, il faut avoir à l'esprit que la technique d'administration est importante : au moins trois applications par jour, bien faire pénétrer le produit à chaque application en débordant de la zone douloureuse.sommaire

 

QUELS SONT LES PRINCIPAUX ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS OU AINS ?

Ils sont très nombreux. L'analyse de la liste (non complète) en annexe 2 vous permettra peut-être de retrouver le vôtre. Il y a plusieurs façons de classer les traitements anti-inflammatoires non stéroïdiens :

- soit en fonction de leur composition chimique (on utilise alors des noms très techniques comme les "propioniques", les "oxicams",

- soit en fonction de leur durée d'action,

- soit en fonction de leur présentation (comprimés, gélules, suppositoires).

 

A QUEL MOMENT DE LA JOURNEE DOIT-ON PRENDRE SON TRAITEMENT ANTI-INFLAMMATOIRE NON STEROIDIEN OU AINS ?

Tout dépend de l'AINS. Pour chacun de ces médicaments, il est nécessaire de connaître le temps prévisible au bout duquel il est habituellement efficace et surtout sa durée prévisible d'action.

En effet, il sera nécessaire de prendre l'AINS plusieurs fois par jour si la durée d'action est courte (4 à 8 heures) et en une seule prise quotidienne en cas de durée d'action longue (au moins 12 à 24 heures). De plus, un même AINS à durée d'action courte peut avoir une durée d'action prolongée, grâce à une préparation particulière : on parle généralement de molécule à libération prolongée.

Il est généralement recommandé de prendre son AINS avec un grand verre d'eau et au milieu d'un repas. Néanmoins, en cas de douleur nocturne et/ou d'enraidissement matinal très prolongé, il est possible de prendre son AINS au coucher (et non pas au moment du dîner).

EST-CE QUE L'ASPIRINE EST UN AINS ?

L'aspirine a en fait trois actions différentes selon la dose à laquelle ce médicament est utilisé :

- à petites doses (moins de 300 mg par jour), l'aspirine "fluidifie" le sang (action antiagrégante plaquettaire)

- à doses moyennes (de 500 à 2.000 mg), l'aspirine est antalgique (lutte contre la douleur)

-à doses fortes (plus de 2.000 mg par jour) l'aspirine devient anti-inflammatoire.

PEUT-ON ASSOCIER PLUSIEURS AINS ENTRE EUX ?

NON,car cela est dangereux. Par contre, en fonction de l'horaire et de l'intensité des douleurs, on peut utiliser des médicaments à posologie et à présentation différente. Par exemple, on peut utiliser une forme à libération prolongée à forte dose le soir au coucher et une forme à libération rapide à moindre dose le matin, voire à midi.sommaire

 

PEUT-ON PREVENIR LES COMPLICATIONS DIGESTIVES DES AINS ?

OUI et NON.

NON en ce sens que l'on ne peut actuellement pas garantir à 100 % l'absence de survenue de complications digestives.

OUI en ce sens que l'on connait les facteurs qui favorisent ces complications et notamment les ulcères d'estomac. Ce risque digestif est en effet accentué par la prise d'alcool et/ou de tabac.

L'autre facteur qui majore ce risque est le "stress" (lors d'une intervention chirurgicale par exemple). Chez certaines personnes fragiles (âge avancé, antécédents d'ulcères, période péri-opératoire), des médicaments pourront être proposés. De nouvelles molécules AINS agissant sur l'inflammation articulaire avec un risque digestif moindre sont en cours de développement et devraient être disponibles très prochainement en pharmacie. Enfin, ne jamais oublier que le risque digestif est dû... à la prise d'AINS.

En pratique, cela veut dire qu'il ne faut jamais dépasser les doses prescrites et qu'il ne semble pas, à l'heure actuelle, justifié de poursuivre un traitement AINS en dehors des poussées douloureuses.

EXISTE-T-IL DES COMPLICATIONS DES AINS AUTRES QUE DIGESTIVES ?

Malheureusement OUI, bien que moins fréquents, il faut signaler la possibilité de voir survenir d'autres problèmes : possibilité d'aggraver une hypertension artérielle, possibilité d'aggraver un asthme, des accidents allergiques (éruptions...).

POURQUOI LA PHENYLBUTAZONE EST-ELLE SOUVENT CONSIDEREE COMME UN AINS PARTICULIER ?

La phénylbutazone a été un des tous premiers AINS utilisés. Il s'est révélé rapidement et particulièrement efficace chez les patients souffrant de spondylarthrite ankylosante. Malheureusement, la phénylbutazone semble avoir une toxicité digestive plus grande que les autres AINS. Par ailleurs, elle présente deux autres effets toxiques un peu plus spécifiques (et heureusement très rares) : le risque de nécrose de fesse en cas d'injection intra-musculaire, et le risque d'anomalies des globules blancs.sommaire

 

LES AINS DOIVENT-ILS ETRE PRIS DE MANIERE SYSTEMATIQUE OU SEULEMENT EN CAS DE POUSSEE DOULOUREUSE ?

La réponse devrait être OUI si la prise quotidienne systématique d'AINS était capable de prévenir les complications de la maladie (prévention des rechutes douloureuses, prévention des épisodes d'uvéite, prévention de l'ankylose rachidienne, prévention des attitudes vicieuses ...).

La réponse devrait être NON si les AINS sont "seulement" des traitements symptomatiques, c'est-à-dire qu'ils n'agissent que sur la douleur ressentie au cours des poussées douloureuses et pas sur le cours évolutif de la maladie. Force est de constater qu'il n'existe pas de données scientifiques pour répondre à cette question. Ainsi, plusieurs attitudes sont possibles :

- Prendre le parti que les AINS ont un rôle favorable sur le cours de la maladie et en prendre de manière systématique.

- Considérer qu'il existe un risque non négligeable à la prise continue systématique sur plusieurs années d'AINS et donc le réserver aux périodes douloureuses et l'arrêter en cas d'accalmie de la maladie.

- Prendre l'AINS à une "forte" posologie en cas de poussée douloureuse et à "faible" posologie en cas d'accalmie.

SI JE VAIS BIEN SOUS AINS, COMMENT SAVOIR SI CELA EST DU A L'EFFET DU TRAITEMENT OU BIEN A UNE ACCALMIE DE LA MALADIE ?

Cela est en fait impossible. La seule solution est d'arrêter le traitement AINS. S'il s'agit d'une accalmie, la douleur ne réapparaît pas. S'il s'agit d'un effet dû à la prise d'AINS, la douleur va très rapidement revenir, justifiant alors la reprise de l'AINS.sommaire

 

LA RECHERCHE FAIT-ELLE DES PROGRES EN MATIERE D'AINS ?

Enormément et de manière surprenante. Ces progrès sont liés à notre meilleure connaissance des mécanismes biologiques et biochimiques de l'inflammation. Un grand pas a été fait dans les années 60 quand on s'est aperçu qu'une enzyme (au nom technique de cyclooxygénase) était fortement impliquée dans l'inflammation. Dès lors qu'elle a été connue, on a cherché et réussi à bloquer, empêcher, inhiber son action. Les médicaments sont appelés inhibiteurs de la cyclooxygénase (ce sont les AINS habituels). Malheureusement, la cyclooxygénase est aussi impliquée dans le maintien d'une bonne paroi de l'estomac. Aussi, inhiber la cyclooxygénase revient à améliorer l'inflammation au risque de voir survenir des effets toxiques sur l'estomac. On croyait depuis ne faire des progrès qu'en améliorant quelques détails des AINS qui tous bloquent cette enzyme. En fait, parmi les voies de recherche, on s'est rendu compte au début des années 90 qu'il n'y avait pas une, mais deux enzymes (cyclooxygénase de type 1 et cyclooxygénase de type II). En résumé, l'enzyme de type I est dans l'estomac, celle de type II dans l'inflammation... Il ne reste plus qu'à trouver des médicaments qui bloquent l'enzyme de type II sans bloquer l'enzyme de type I. On peut ainsi espérer, dans un proche avenir, avoir de nouveaux AINS aussi efficaces que les anciens, mais peut-être mieux tolérés.sommaire

 

QU'EST-CE QUE LA REEDUCATION ?

 La rééducation et la réadaptation fonctionnelle représentent une spécialité médicale.

La rééducation a pour but de corriger une déficience d'installation récente.

La réadaptation a pour but de limiter les conséquences d'un handicap.

Mais qu'est-ce qu'une déficience ? Qu'est-ce qu'un handicap ?

Prenons un exemple qui n'a rien à voir avec les rhumatismes. La presbytie est une "déficience" : nos yeux nous rendent "incapables" de voir de près. Et si nous aimons lire ou coudre par exemple, nous sommes "handicapés" pour le faire. L'ophtalmologiste, malgré les progrès de la médecine, n'a pas le pouvoir de corriger cette déficience, mais supprime le handicap en prescrivant un "appareil" approprié, c'est-à-dire des lunettes. En d'autres termes, aucun traitement ne permet aux yeux de recouvrer une acuité visuelle normale, mais les lunettes rendent la possibilité de faire toutes les activités qui nécessitent de bien voir de près.

Reprenons le cas des spondylarthropathies.

La rééducation , associée à un traitement médicamenteux bien conduit, peut prévenir l'ankylose articulaire (par exemple l'ankylose des petites articulations de la paroi thoracique qui compromet les capacités respiratoires). Quand l'ankylose ne peut être évitée, la rééducation peut au moins permettre que les articulations s'enraidissent en bonne position, c'est-à-dire dans une position qui ne compromet pas la fonction. Par exemple, le cou est enraidi, il faut faire tout ce qui est possible pour qu'il s'enraidisse avec la tête droite afin de pouvoir continuer à regarder en face de soi sans peine. Malheureusement, l'équipe de rééducation intervient parfois trop tardivement c'est-à-dire quand une "attitude vicieuse" s'est installée de façon irréversible. La réadaptation aide alors la personne handicapée à retrouver un maximum d'autonomie et donc sa place dans sa famille et dans son milieu socio-professionnel. Les moyens utilisés sont divers et dépendent de la nature du handicap, des besoins et de l'environnement.

POURQUOI INSISTE-T-ON SUR LA REEDUCATION AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ?

Pour au moins deux raisons : d'une part elle est capable d'améliorer les symptômes des patients (douleur, sensation de raideur...) d'autre part, elle est probablement capable de prévenir des déformations de la maladie dues aux attitudes vicieuses.sommaire

 

COMMENT EFFECTUER LA KINESITHERAPIE ?

  Plusieurs façons :

- bien entendu, en présence d'un kinésithérapeute qui, sur ordonnance médicale, peut d'une part améliorer votre "raideur", d'autre part, vous apprendre les mouvements que vous aurez à effectuer par vous-même, enfin vérifier régulièrement que vous effectuez correctement les mouvements prescrits ;

- par vous-même, après de simples conseils promulgués par votre médecin et/ou une brochure d'information comme celle-ci ;

- certaines équipes vantent les mérites de l'apprentissage de la rééducation par groupes de patients réunis au cours d'une même séance ;

- en cas de problème particulièrement sévère, il peut y avoir indication à une hospitalisation en service de rééducation.

QUEL EST LE ROLE DU KINESITHERAPEUTE ?

Le kinésithérapeute n'a pas un, mais plusieurs rôles à jouer dans la prise en charge des patients souffrant de spondylarthrite :

- il enseigne au patient le programme de gymnastique que celui-ci aura à effectuer à son domicile ;

- il adapte ce programme en fonction de l'état clinique du patient ;

- il vérifie que le programme est bien exécuté ;

- il participe à la prise en charge des patients au centre de rééducation, que ce soit lors des séances de groupe des patients ou lors de l'hospitalisation d'un patient particulier .

 QUELS SONT LES MOUVEMENTS A PRIVILEGIER AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ?

Ces mouvements sont affaires de cas d'espèce. On ne peut suppléer ici le rôle du médecin traitant qui posera les indications de kinésithérapie en fonction de l'état clinique du patient. Toutefois, on peut schématiser plusieurs situations :

- en l'absence de symptômes (douleur, raideur) évoquant une atteinte axiale, il ne semble pas y avoir lieu de proposer une kinésithérapie systématique ;

- en présence de symptômes cliniques, mis sans déformation à l'examen clinique et notamment pas de perte de la cambrure des reins (cf. "signes de l'ankylose rachidienne"), deux attitudes possibles :

. Soit apprendre quelques mouvements à effectuer auprès d'un kinésithérapeute,

. Soit effectuer soi-même quelques mouvements simples, à savoir d'une part s'astreindre à des postures en hyper-extension du rachis lombaire au moins 20 minutes par jour (en pratique, lire ou regarder la télévision à plat ventre sur le sol dans la position du sphinx), d'autre part, maintenir des activités physiques et si possibles les activités sportives telle la natation,

. Soit effectuer soi-même les mouvements plus complexes tels que ceux proposés dans l'annexe 4 ;

- En présence de symptômes cliniques avec déformation, il y a lieu de consulter en milieu spécialisé pour une prise en charge multidisciplinaire (rhumatologue, rééducateur, kinésithérapeute...).

POURQUOI INSISTE-T-ON SUR LA REEDUCATION RESPIRATOIRE ?

Nous avons vu qu'un des risques à long terme de l'atteinte axiale est la mobilité, voire l'ankylose des articulations du rachis, mais également des côtes. Cette ankylose de la cage thoracique peut entraîner des difficultés à ventiler correctement les poumons. Cette ankylose peut survenir de manière sournoise. Une fois installée elle sera difficile à traiter.sommaire

 

PEUT-ON FAIRE DU SPORT QUAND ON A UNE SPONDYLARTHRITE ?

 

On peut bien évidemment faire du sport, mais il ne faut pas le faire dans un esprit de compétition. Le sport vient en complément de la gymnastique préconisée par le médecin et le kinésithérapeute. La pratique de certains sports peut même -au moins partiellement- remplacer la gymnastique conseillée. Et comme pour tous, le sport entretient le capital musculaire, les performances cardiorespiratoires, le moral... Il faut choisir de préférence des sports qui n'exposent pas à des traumatismes ou des microtraumatismes, au froid et à l'humidité.

La natation est excellente, mais il est recommandé de se baigner dans une eau tiède (température > 25°). Le dos crawlé est la nage conseillée : il permet de mobiliser et de muscler l'ensemble du corps, de redresser le dos et à chaque battement de bras, d'ouvrir la cage thoracique et de travailler la respiration. Par contre la brasse et le crawl ne sont pas recommandés parce que la position du dos n'est pas bonne.

Le Volley-ball est également un excellent sport, parce qu'il incite à se redresser.

Si vous aimez faire du vélo, ne vous privez pas, mais aménagez votre vélo pour ne pas vous tenir avec le dos rond. Ne choisissez pas un VTT, mais plutôt un vélo hollandais et remontez le guidon !sommaire

 

COMMENT LE MEDECIN FAIT-IL POUR EVALUER LES DEFORMATIONS DE LA SPONDYLARTHRITE ?

 Des mesures simples sont nécessaires pour vérifier l'absence d'apparition de déformations rachidiennes et donc utiles pour aider les indications du traitement physique. Ces mesures comprennent notamment :

- l'évaluation de la cambrure des reins,

- l'évaluation de la capacité du thorax à s'expandre,

- l'évaluation de l'absence de projection de la tête et du cou en avant.sommaire

 

A QUOI SERT LE PORT D'UN CORSET DANS LA SPONDYLARTHRITE ?

A réduire les déformations. Il peut être indiqué soit pour améliorer la cambrure des reins, soit pour réduire la cyphose dorsale (dos voûte), soit pour réduire la cyphose dorsale et cervicale (dos voûte avec projection en avant de la tête et du cou).sommaire

 

LA CORTISONE EST-ELLE EFFICACE AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ?

 

Tout dépend de ce que l'on entend par cortisone et par spondylarthrite.

- La cortisone peut s'administrer par voie systémique ou générale (par le bouche, par perfusion, par piqûre intramusculaire) ou par voie locale (infiltration dans les articulations, injection autour de l'oeil)...

- A l'évidence, la cortisone est utile pour traiter les épisodes d'uvéite (soit par voie locale, soit pas voie systémique).

- A l'évidence, la cortisone, administrée par voie générale est efficace sur les arthrites périphériques observées au cours des spondylarthropathies.

- Par contre, la cortisone administrée par voie générale, n'est que très peu efficace sur l'atteinte axiale de la spondylarthrite.

QUELLES SONT LES INDICATIONS DES INFILTRATIONS DE CORTISONE DANS LA SPONDYLARTHRITE ?

- EN CAS D'ENTHESIOPATHIE ?

C'est une très bonne indication en cas d'atteinte localisée persistante.

- EN CAS D'ARTHRITE PERIPHERIQUE ?

C'est également une très bonne indication à condition de ne pas les répéter trop souvent (2 à 3 par an).

- EN CAS D'ATTEINTE AXIALE ?

Cela peut être utile quand la douleur est très localisée, par exemple à une articulation sacro-illiaque et/ou à une articulation vertébrale (articulaire postérieure, cf "signes de l'atteinte rachidienne").sommaire

 

QU'APPELLE-T-ON TRAITEMENT DE FOND DE LA SPONDYLARTHRITE ?

Les traitements de fond sont généralement appelés traitements à action lente. Ils se différencient des anti-inflammatoires non stéroïdiens par leur délai d'action, leur effet sur l'inflammation et leur effet à long terme.

Leur délai d'action : à l'inverse des AINS ces médicaments n'agissent sur l'inflammation et la douleur qu'après quelques semaines, voire quelques mois d'utilisation. Il est donc inutile d'escompter un effet bénéfique en quelques jours et "ridicule" d'arrêter ces traitements prématurément.

Leur effet sur l'inflammation : les traitements de fond sont capables de réduire l'inflammation, que celle-ci se manifeste par la présence d'articulations périphériques gonflées ou par une élévation dans le sang de la protéine C réactive ou de la vitesse de sédimentation globulaire (examen sanguin).

Leur effet à long terme : A l'heure actuelle, on ne sait pas si les traitements de fond sont capables ou non d'influencer le cours évolutif de la maladie.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS DE FOND DE LA SPONDYLARTHRITE ?

Les médicaments les plus couramment utilisés sont :

-avant tout la salazosulfapyridine (annexe 5)

- mais également :

. les sels d'or

. Le méthotrexate .

QUELLES EST LA PLACE DES TRAITEMENTS DE FOND DANS LA SPONDYLARTHRITE ?

 Ces traitements sont indiqués :

- en cas d'atteinte articulaire périphérique importante (plusieurs articulations atteintes) et persistantes (plusieurs semaines ou mois) malgré un traitement AINS ;

- en cas d'atteinte extra-articulaire sévère (par exemple, récidive trop fréquente d'épisodes d'uvéite) ;

- par contre, ces traitements n'ont généralement pas ou peu d'efficacité en cas d'atteinte axiale de la spondylarthrite.sommaire

 

QUELS SONT LES DIFFERENTS MOYENS DE TRAITER UNE TALALGIE ?

La talalgie, qu'elle soit inférieure ou postérieure (cf. "douleur du talon"), réagit souvent bien au repos... et ne résiste qu'exceptionnellement au temps. En d'autres termes, même quand elle semble très douloureuse, très invalidante, elle finit généralement par céder complètement et spontanément. Nombreux sont les moyens thérapeutiques spécifiques (en dehors des AINS) :

- en cas de talalgie inférieure :

- infiltration,

- port d'une talonnette permettant d'éviter l'appui du talon à la marche,

- exceptionnellement, (en cas d'atteinte évoluant depuis plus de deux ans, rebelle au traitement), peut se discuter une radiothérapie anti-inflammatoire locale,

- en cas de talalgie postérieure :

infiltration d'une bursite,

exceptionnellement, en cas d'atteinte sévère et persistante peut se discuter une intervention chirurgicale.sommaire

EN DEHORS DES INFILTRATIONS DE CORTISONE, QUELS SONT LES AUTRES MOYENS DE TRAITEMENT D'UNE ARTHRITE PERIPHERIQUE ?

 Ils sont de deux types : les traitements physiques et les traitements médico-chirurgicaux.

- Les traitements physiques comprennent le repos articulaire, la rééducation (ergothérapie, kinésithérapie).

- L'indication des traitements chirurgicaux dépend de l'importance de l'inflammation synoviale et de l'existence d'une destruction cartilagineuse (cf. "atteinte articulaire périphérique").

Pour lutter contre l'inflammation du tissu synovial, on peut avoir recours à des synoviorthèses (injection intra-articulaire d'un produit agissant non seulement sur l'inflammation, mais également sur la prolifération du tissu synovial). On peut injecter, soit un corticoïde retard (Hexatrione) soit un produit radio-actif appelé isotope (Erbium, Rhénium, Ytrium). On peut également atteindre ce but (supprimer l'augmentation du tissu synovial) en enlevant cette synovie. On parle alors de synovectomie, que celle-ci soit réalisée à l'aide d'une arthroscopie ou au cours d'un acte chirurgical. Si le cartilage est trop abîmé, on peut soit bloquer l'articulation chirurgicalement (arthrodèse), soit la remplacer (prothèse).

COMMENT TRAITER UNE ATTEINTE DES ORTEILS ?

Comme toute autre atteinte articulaire périphérique. Toutefois, en cas d'atteinte des articulations des orteils, une attitude vicieuse (rétraction des orteils) peut apparaître très rapidement et sera alors difficile à réduire.sommaire

QUAND ET POURQUOI AVOIR RECOURS A LA CHIRURGIE AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ?

Nous avons déjà abordé les indications de la chirurgie :

- en cas de talalgie postérieure rebelle ;

- en cas de persistance d'inflammation d'arthrite périphérique (justifiant alors une synovectomie) ;

- en cas d'atteinte articulaire périphérique destructrice (justifiant alors soit une arthrodèse, soit une mise en place de prothèse ;

La chirurgie peut également être (mais exceptionnellement) indiquée en cas d'atteinte axiale et notamment pour réparer une fracture ou pour réparer une attitude vicieuse trop prononcée (par exemple, dos voûte et projection de la tête et du cou en avant telle que le patient ne peut plus voir la ligne d'horizon en face de lui).sommaire

 DOIT-ON SUIVRE UN REGIME PARTICULIER DANS LE CADRE DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE ?

 A priori, non. On pourrait éventuellement apporter deux nuances à cette affirmation - en cas de traitement par la cortisone, il est recommandé de suivre un régime peu salé, pauvre en sucre et en produits sucrés (confiture, miel...) riche en calcium et en protéines et également un régime pauvre en graisses animales (beurre, crème fraîche, charcuterie...)

- La supplémentation en graisses particulières (acides gras poly-insaturés) pourrait avoir un effet anti-inflammatoire. Ceci n'a jamais été démontré de manière scientifique au cours de la spondylarthrite ankylosante. Les principales sources alimentaires d'acides gras sont résumées dans l'annexe 6.

Il existe plusieurs possibilités pour enrichir l'alimentation avec ces acides gras particuliers :

- modifier ses habitudes alimentaires et préférer les acides gras qui ont une action anti-inflammatoire (acides gras oméga 3, acides gras oméga 6). En annexe, se trouve la liste des principales sources alimentaires de ces acides gras. Il faut reconnaître que cette simple modification d'habitude alimentaire ne peut avoir qu'une efficacité minime. Ainsi, les deux attitudes suivantes ont été préconisées :

- supplémenter l'alimentation par des gélules contenant ces acides gras particuliers. Ces gélules (d'huile de Bourrache ou d'onagre) sont disponibles en pharmacie et parapharmacie, mais elles sont chères et peu dosées en acide gras (à titre d'exemple, 20 gélules d'huile de Bourrache ou d'onagre sont équivalentes à 1 cuillère à soupe d'huile de Bourrache) ;

- s'aider de médicaments contenant de plus fortes doses de tels acides gras. Les médicaments disponibles en France ont été développés pour traiter des troubles métaboliques (hypertriglycéridémie). Ils ne sont pas indiqués dans la spondylarthrite. Par ailleurs, le dosage est encore insuffisant pour avoir un effet anti-inflammatoire net. Dans d'autres pays et notamment dans les pays scandinaves, des gélules chères et non remboursées par les services de santé sont disponibles en pharmacie.sommaire

 

LES VACCINS PEUVENT-ILS ETRE ADMINISTRES AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE ?

 OUI sans aucune restriction.

Aucune vaccination n'est contre-indiquée.

Tous les vaccins sont efficaces.

Il n'existe pas de vaccin contre la spondylarthrite.

PEUT-ON ETRE TRAITE PAR UN "SERUM" VACCINAL PREPARE A PARTIR DE SES SELLES ?

Il s'agit d'une pratique utilisant un pseudo-vaccin fabriqué à partir des selles du patient. Il a suscité le développement d'un vaste réseau en France qui a pris pour cible privilégiée la rhumatologie. Ce traitement est guidé par des examens complémentaires très nombreux, inutiles, non remboursés, avec une connotation pseudo-scientifique abusant le patient, mais aussi certains médecins mal informés. Il faut savoir que ce pseudo-vaccin n'a pas démontré son efficacité, ni son innocuité. Il n'y a pas non plus (et à juste titre) de prise en charge par la sécurité sociale.sommaire

 

L'HOMEOPATHIE EST-ELLE EFFICACE AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE ?

 L'homéopathie utilise les mêmes produits de base que la médecine traditionnelle, mais en très faible quantité. Des études scientifiques correctement conduites ont conclu à l'inefficacité de l'homéopathie, c'est-à-dire à l'absence de supériorité d'un traitement homéopathique par rapport à un traitement contrôle : placebo. Ceci n'empêche toutefois pas nombre de malades d'y avoir recours. Ces traitements semblent non toxiques.

EST-IL POSSIBLE D'ASSOCIER UN TRAITEMENT HOMEOPATHIQUE AU TRAITEMENT CONVENTIONNEL?

OUI, s'il s'agit d'un traitement homéopathique prescrit par un médecin et délivré par une officine. Cependant, il faut se méfier de certains traitements "homéopathiques" qui en fait ne le sont pas et qui contiennent toutes sortes de produits (corticoïdes, diurétiques, anabolisants, sédatifs ...) pouvant interférer avec les traitements conventionnels.

QUE PENSER DES MEDECINES PARALLELES ?

Les enquêtes effectuées montrent que la plupart des utilisateurs de médecines non conventionnelles n'en parlent pas à leur médecin traitant. Ceci suggère un manque de communication entre le médecin et le malade. Il est, d'une part, lié au fait que les médecins n'envisagent pas que leur patient sollicitent en parallèle d'autres traitements et, d'autre part, que les malades n'osent pas dire qu'ils ont essayé tel ou tel traitement de peur d'être mal compris. Les médecins manquent de données objectives pour se forger une réelle opinion des médecins parallèles et informer les malades.sommaire

 

PRINCIPES A CONSIDERER POUR LE TRAITEMENT DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE AU COURS D'UNE GROSSESSE

 

INTERROMPRE TOUS LES TRAITEMENTS NE PARAISSANT PAS INDISPENSABLES

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS)

- Non formellement contre-indiqués,

- interrompre si possible avant 32 semaines de gestation (6ème mois de grossesse).

 CORTISONE

- Utilisables pendant toute la durée de la grossesse sous forme de prednisone et/ou de prednisolone.

 TRAITEMENT DE FOND

 - A interrompre 3 mois avant d'envisager une grossesse :

méthotrexate,

ciclosporine.

 - A interrompre lorsque la grossesse est connue (selon certains rhumatologues possibilité de poursuivre durant la grossesse) :

sels d'or,

sulfasalazine.

- Discuter (cas par cas) la reprise après l'accouchement.sommaire

 

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