La Spondylarthrite Ankylosante

(SA)

d'après "Spondylarthrite en 100 questions"

Institut de Rhumatologie

Maxime Dougados ; André Kahan ; Michel Revel

Groupe Hospitalier Cochin, Paris.


  1. La maladie
  2. Les traitements
  3. L'aspect social

 


 La maladie

Sommaire

La Spondylarthrite Ankylosante

Qu'est ce qu'un rhumatisme ?

La pelvispondylite rhumatismale 

La spondylarthropathie

Signes cliniques de la spondylarthrite

L'arthrite réactionnelle 

Que veut dire atteinte axiale ?

Description du patient souffrant de spondylarthrite

Atteinte des sacro-illiaques

Atteinte rachidienne

Risques de l'atteinte rachidienne

Signes de l'ankylose rachidienne ?

Peut-on prévenir l'ankylose rachidienne ?

Risque de fracture au cours de la spondylarthrite

Signes d'atteinte de la paroi thoracique

Atteinte articulaire périphérique

Quels sont les signes de l'atteinte des enthèses ?

Qu'est-ce qu'une enthèse ?

La douleur du talon

Manifestations cardiaques au cours de la S.A.

L'uveite

L'antigène HLA B27

Comment se fait l'évolution de la spondylarthrite ?

Qui est atteint de spondylarthrite ?

Etablissement d'un pronostic

Quelle est l'espérance de vie en cas de S.A. ?

Grossesse et spondylarthrite

La fatigue en cours de SA

Une infection peut elle déclencher une poussée de spondylarthrite ?

S.A. et génétique


Qu'est ce que la Spondylarthrite Ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire touchant essentiellement la colonne vertébrale ou rachis, mais pouvant aussi entraîner des arthrites, des tendinites ou des atteintes oculaires.sommaire

Qu'est ce qu'un rhumatisme ?

articulation normale

On appelle "rhumatismes", toutes les maladies qui touchent l'appareil locomoteur (c'est à-dire les os, les articulations, les muscles, les tendons et ligaments).

Les principaux rhumatismes sont :

  • quand l'os est atteint : l'ostéoporose ;
  • quand le cartilage est atteint : l'arthrose ;
  • quand le tendon est atteint : la tendinite ;
  • quand la membrane synoviale est atteinte : l'arthrite.sommaire
 

La pelvispondylite rhumatismale

C'est une autre dénomination de la spondylarthrite ankylosante. Etant donné que l'inflammation touche surtout les articulations du bassin (pelvis) et les ligaments qui entourent les vertèbres (spondylos) plutôt que les articulations du rachis (arthrite), le terme de pelvispondylite décrit mieux ce qui est observé au cours de cette maladie. De plus, l'ankylose est de moins en moins observée.sommaire

 La spondylarthropathie

La spondylarthrite peut être associée à d'autres maladies (psoriasis, arthrite réactionnelle, maladies inflammatoires du tube digestif). Toutes ces affections ont été regroupées sous le terme de spondylarthropathie.sommaire

 L'arthrite réactionnelle

L'arthrite réactionnelle regroupe des manifestations cliniques associant conjonctivite, urétrite et arthrite apparaissant 2 à 3 semaines après une infection. Cette maladie se retrouve souvent associée à la spondylarthrite.sommaire

Signes cliniques de la spondylarthrite

Il existe trois principaux signes rhumatologiques :

et deux manifestations extra-rhumatologiques :

 Description du patient souffrant de spondylarthrite

On voit, d'après le tableau résumant à la fois les affections faisant partie du groupe des spondylarthropathies et les signes cliniques des spondylarthropathies, qu'il y a deux manières de décrire un tel patient :

- soit décrire l'affection, par exemple spondylarthrite ankylosante ;

- soit décrire les signes cliniques dont il se plaint, par exemple atteinte axiale pure de spondylarthropathie.

La deuxième façon est plus explicite pour le patient, mais également pour les médecins qui prennent en charge de tels patients.

Spondylarthropathie Maladies

Spondylarthropathie Signes cliniques
  • Spondylarthrite ankylosante

 

  • Arthrite réactionnelle

 

  • Rhumatisme psoriasique

 

  • Entérocolopathies inflammatoires

Manifestations rhumatologiques

  • Atteinte axiale

    Douleurs fessières

    Douleurs rachidiennes

    Douleurs de la poitrine

  • Atteinte articulaire périphérique

    Arthrite des grosses articulations

    Doigt ou orteil en "saucisse"

  • Enthésiopathie

    Douleur du talon

    Autre douleur très localisée sur un tendon

Terrain génétique

Présence de l'antigène HLA B27

Notions de maladies analogues dans la famille

Manifestations extra-articulaires

Atteinte oculaire (uvéite)

Atteinte cutanée(psoriasis)

Atteinte digestive (entérocolopathie)

sommaire

Que veut dire atteinte axiale ?

 L'atteinte axiale désigne toutes les manifestations cliniques en rapport avec une atteinte de l'axe du corps. En pratique, il s'agit de douleurs en rapport avec une inflammation des articulations sacro-illiaques (articulations situées dans la fesse entre le sacrum et l'os iliaque), une inflammation des articulations et/ou des articulations des vertèbres, une inflammation des articulations du thorax (poitrine ou cage thoracique).sommaire

Quels sont les risques de l'atteinte des sacro-illiaques ?

sacro

L'inflammation de l'articulation des sacro-illiaques est responsable de douleurs siégeant le plus souvent en pleine fesse, pouvant réveiller la nuit et augmenter dès que l'on pose le pied à terre.

 

L'évolution peut se faire vers l'ankylose articulaire, c'est-à-dire qu'un pont osseux unit les deux berges de l'articulation et la fait donc disparaître.

 

En cas de grossesse, il n'y a aucun risque, ni pour le bébé, ni pour la maman. En particulier, il n'y a pas d'indication particulière à effectuer une césarienne.sommaire

 

Quels sont les signes de l'atteinte rachidienne ?

rachis

L'inflammation, qu'elle siège sur les ligaments qui relient les vertèbres ou bien au sein des articulations situées en arrière des vertèbres, est responsable de douleurs, d'impotence fonctionnelle et de diminution de la mobilité du rachis.

La douleur de la spondylarthrite est dite de type inflammatoire, c'est-à-dire qu'elle est responsable de réveils nocturnes et qu'elle est surtout nette le matin au réveil.

Il est fréquent que les patients ressentent, associée à cette douleur, une raideur de leur dos qui va mettre longtemps (plus de 30 minute, voire plusieurs heures) à disparaître.

 

 

A côté de la survenue nocturne de la douleur, existe-t-il d'autres caractéristiques de l'inflammation rachidienne ?

Il est classique de dire que la spondylarthrite est la cause la plus fréquemment observée de douleurs rachidiennes persistantes chez les jeunes adultes. Les signes qui doivent alerter sont les suivants :

Quels sont les risques de l'atteinte rachidienne ?

 L'inflammation du rachis peut entraîner douleur et gêne dans les gestes de la vie quotidienne.

L'inflammation peut :

- soit disparaître sans traitement sans laisser aucune séquelle ;

- soit évoluer vers une ankylose, c'est-à-dire qu'une ossification des ligaments s'observe à l'endroit où il y avait inflammation, comme si l'ossification était une sorte de cicatrisation de la maladie inflammatoire ;

- soit persister avec des poussées plus ou moins fortes mais sans jamais évoluer vers l'ossification.sommaire

 

Quels sont les signes de l'ankylose rachidienne ?

 

L'ankylose est due à l'ossification des ligaments et désarticulations entourant les vertèbres. Elle est responsable d'une perte de la souplesse rachidienne (raideur); cette raideur peut se faire dans une position normale ou anormale (attitude vicieuse). Ces attitudes anormales les plus souvent observées sont :

positions

  • d'abord la perte de la cambrure des reins (le terme médical est "perte de la lordose lombaire") (a) ;

 

  • peut s'ensuivre une position penchée en avant, due à une bosse du dos (cyphose dorsale) (b). Dans ce cas, le patient essaie de corriger cette position en relevant la tête.

 

  • peut s'ensuivre une ankylose du cou qui va alors empêcher le malade de relever la tête (c).
  • Ici la gêne peut être très importante, notamment si l'attitude vicieuse est telle que le patient n'arrive pas à voir en face de lui (d).

 

Peut-on prévenir l'ankylose rachidienne ?

Le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien, pris lors des poussées douloureuses de l'inflammation pourrait avoir, à côté de l'effet immédiat sur la douleur, un autre effet favorable à plus long terme, à savoir la prévention de l'ankylose.sommaire

Existe-t-il un risque de fracture au cours de la spondylarthrite ?

Ce risque existe au rachis et ce pour deux raisons :

 Signes d'atteinte de la paroi thoracique

La paroi de la cage thoracique (qui contient notamment le coeur et les poumons) est constituée en arrière par la colonne vertébrale, en avant par le sternum, et sur les côtés par les côtes qui unissent la colonne vertébrale et le sternum. Il existe donc de très nombreuses articulations, d'autant que les côtes ne s'attachent pas directement sur le sternum, mais sont elles mêmes jointes au sternum par un pont cartilagineux (qui donne de l'élasticité à la paroi thoracique). les articulations qui sont en arrière sont les articulations costo-vertébrales et celles qui sont en avant sont les articulations chondro-costales. Et ce n'est pas fini puisque la clavicule s'articule aussi avec le sternum !

thorax

En dehors des douleurs inflammatoires du dos (dorsalgies), on retient comme signes plus spécifiques de la paroi thoracique :

  • une augmentation des douleurs lors des efforts de toux ou d'éternuement en cas d'atteinte articulaire ;
  • l'existence de douleurs localisées sur la poitrine qui peuvent faire craindre à tort une atteinte du coeur ;

    Ce dernier diagnostic est facilement écarté car la douleur due à la spondylarthrite est très localisée et réveillée par la pression d'un point précis de la paroi thoracique comme par exemple l'endroit de l'articulation manubrio-sternale (voir dessin).sommaire

 

Atteinte articulaire périphérique

 L'atteinte articulaire périphérique se manifeste par des inflammations du tissu qui recouvre l'articulation appelée encore membrane synoviale. La membrane synoviale enflammée sécrète alors anormalement du liquide qui s'accumule dans l'articulation (créant un épanchement de synovie). L'articulation est gonflée et douloureuse. Cette inflammation peut toucher une seule ou plusieurs articulations. Lorsqu'elle touche toutes les articulations d'un même doigt ou orteil et qu'en plus il y a inflammation des tendons entourant l'articulation, le doigt ou l'orteil apparaît gonflé dans son ensemble et prend l'aspect d'une saucisse (le terme médical est soit doigt ou orteil "en saucisse", soit dactylite).

 QUELS SONT LES RISQUES DE L'ATTEINTE ARTICULAIRE PERIPHERIQUE ?

Souvent, la gêne va se limiter à une douleur et un gonflement qui vont régresser soit spontanément, soit sous l'effet du traitement.

arthrite

Deux risques toutefois :

1) en cas d'atteinte d'un doigt ou orteil en "saucisse", risque de raideur séquellaire (surtout à la main), voire de raideur en mauvaise position comme par exemple une rétraction des orteils. Ces attitudes vicieuses peuvent apparaître très rapidement, notamment aux pieds.

2) Le liquide fabriqué par la membrane synoviale enflammée peut contenir des enzymes qui vont attaquer le cartilage. Cette lésion du cartilage est appelée chondropathie. Quand ces lésions existent, on parle d'arthrite destructrice ou d'arthrite érosive.

Ces lésions cartilagineuses sont responsables de douleurs dites mécaniques (survenant surtout après des activités physiques) et d'impotence fonctionnelle.sommaire

 

Qu'est-ce qu'une enthèse ?

enthèse

L'enthèse est la région anatomique qui fait la transition entre les tendons et l'os sur lequel s'attache le tendon.

L'enthèse, région anatomique se situant à l'endroit où le tendon pénètre dans l'os, est la cible privilégiée de la spondylarthrite.sommaire

 

 

 Quels sont les signes de l'atteinte des enthèses ?

L'inflammation de l'enthèse va entraîner une douleur qui aura les caractéristiques suivantes :

- Elle est très localisée (située à un point précis : par exemple le talon) ;

- Elle est réveillée par la pression (en appuyant avec un doigt sur cette région, on réveille la douleur) ;

- Elle est augmentée à la mise sous tension du tendon.

QUELS SONT LES RISQUES DE L'ENTHESIOPATHIE ?

Le seul risque (rare) est la pérennisation (persistance prolongée pendant plusieurs mois) de la douleur. Le plus souvent, la douleur disparaît, soit spontanément, soit sous l'effet du traitement en quelques jours ou quelques semaines. Il n'y a jamais de risque de rupture du tendon.

L'atteinte de l'enthèse ou enthésiopathie est responsable de douleurs très localisées comme par exemple la douleur du talon, douleur de la région des genoux, des épaules...sommaire

A quoi est due la douleur du talon ?

Il n'y a pas une, mais plusieurs causes à la douleur du talon. Pour mieux comprendre, tout d'abord une petite leçon d'anatomie !

Le talon d'Achille, qui fixe le muscle du mollet (triceps) sur l'os du talon (calcanéum) est en fait en continuité avec une toile fibreuse solide (aponévrose plantaire) qui couvre la plante du pied et maintient son architecture. Le tendon d'Achille est contre l'os du talon dans ses derniers centimètres, et pour éviter les frottements à chaque pas, des structures protectrices lubrifiantes sont interposées entre os et tendon.

Ces structures s'appellent des bourses séreuses. Elles permettent au tendon de glisser sans frottement sur l'os à chaque fois que le pied bouge. Ces bourses séreuses sont constituées d'une membrane qui est voisine de la membrane synoviale des articulations et peuvent être le siège d'une inflammation comme les articulations. On parle alors de "bursite".

 

talon

- La douleur du dessous du talon (terme médical : talalgie inférieure) est une enthésiopathie.

- La douleur en arrière du talon (terme médical : talalgie postérieure) peut être dûe soit à une enthésiopathie, à l'endroit où le tendon d'Achille pénètre dans le calcanéum (dans ces cas, il y a une douleur sans gonflement), soit à une inflammation d'une bourse en avant ou en arrière du tendon d'Achille (on parle alors de bursite pré- ou rétro-achilléenne). La bourse contient du tissu synovial et sert à éviter les frictions contre le tendon d'Achille avec soit la chaussure en arrière, soit l'os en avant.

 

Quels sont les signes de la talalgie ?

Certaines caractéristiques de la douleur du talon sont très suggestives du diagnostic de spondylarthrite :

- elle survient le matin au réveil ;

- elle survient dès les premiers pas (dès la mise en position debout) ;

- elle s'améliore dans la journée ;

- elle est alternée (c'est-à-dire qu'elle peut toucher le talon droit puis le talon gauche). sommaire

 

L'uvéite

L'uvéite est une inflammation de la partie antérieure de l'oeil. On l'appelle encore iridocyclite car c'est une inflammation qui peut toucher soit l'iris soit les corps ciliaires. Elle se traduit le plus souvent par un oeil rouge et douloureux dans son ensemble.

 Quels sont les signes de l'Uvéite ?

L'inflammation oculaire peut entraîner des cicatrices (synéchies) responsables des troubles de la vision.

L'uvéite nécessite un traitement urgent qui permet d'éviter les séquelles pouvant se traduire par une baisse de la vision.sommaire

 

Existe-t-il des manifestations cardiaques au cours de la spondylarthrite ?

 

OUI mais rarement, il a été décrit avec une plus grande fréquence que ne le voudrait le hasard :

- d'une part, des troubles du rythme des battements du coeur (le terme médical est "bloc auriculo-ventriculaire) ;

- d'autre part, des anomalies de certaines valves qui séparent le coeur des gros vaisseaux et notamment de la valve de l'aorte.sommaire

 

Est-il fréquent de se plaindre de fatigue lorsque l'on souffre de spondylarthrite ankylosante ?

A l'évidence, OUI, mais il ne faut pas pour autant accuser la spondylarthrite de tous les maux. Une enquête effectuée par l'association britannique de patients souffrant de spondylarthrite, a révélé que la fatigue était une de leurs plaintes majeures comme la douleur. La signification exacte de cette fatigue est encore mal connue.sommaire

 

L'antigène HLA B27

Pour le comprendre, le plus simple (mais également le plus vrai) est de le comparer au groupe sanguin.

A la surface des globules rouges du sang, les personnes peuvent être différenciées en fonction de certaines protéines, comme par exemple les protéines A, B, O ou rhésus.

Ainsi, on peut définir une personne comme étant du groupe sanguin A+,... ou AB-.

Il existe également des protéines à la surface des globules blancs du sang que l'on appelle HLA (pour Human Leukocyte Antigen). Il existe plusieurs protéines : A, B, DR,... Pour chacune d'entre elles, il en existe plusieurs types : B1, B2,...

Ainsi, la protéine B27 est une protéine du système HLA.

 

Rôle physiologique de l'antigène HLA B27 :

8 % des personnes en France sont porteuses de l'antigène HLA B27. Le rôle de cet antigène (ou cette protéine) n'est pas clairement établi. Il pourrait être utile dans la lutte naturelle contre les infections.

Quel est le lien existant entre HLA B27 et spondylarthrite :

Il s'agit d'un lien purement statistique. En d'autres termes, l'antigène HLA B27 est retrouvé chez 8 % des gens sans spondylarthrite et chez 60 à 90 % des personnes souffrant de spondylarthropathie. Toutefois, on ne sait pas encore pourquoi ni comment l'antigène HLA B27 pourrait entraîner ou être associé à la spondylarthrite.

Si je suis porteur de l'antigène HLA B27, mes enfants le seront-ils aussi ?

Oui, il existe une possibilité sur quatre ou sur deux pour qu'ils soient porteurs de l'antigène HLA B27...

Et alors ?

cela signifie simplement que ce sont vos enfants et non pas qu'ils vont souffrir de la maladie.sommaire

 

Si je souffre de spondylarthrite, mes enfants en souffriront-ils ?

 Ceci est loin d'être évident. S'il existe un risque plus important pour eux de souffrir de spondylarthrite, cela est loin d'être la règle.

Pour le comprendre, prenons l'exemple existant entre boissons alcoolisées et accidents de la voie publique. On sait que 60 % des responsables d'accidents de la route ont bu, dans les heures qui précèdent l'accident, au moins un verre de vin. A l'inverse (et heureusement) le pourcentage de personnes buvant un verre de vin qui va avoir un accident est infime.

Au cours de la spondylarthrite, la notion d'une atteinte familiale est de l'ordre de 20 à 30 %. Toutefois, le risque de voir survenir une spondylarthrite dans la descendance d'un patient est de moins d'une chance (ou malchance) sur 10.000.

Qu'en est-il des voies de recherche sur la génétique de la spondylarthrite ?

Nous venons de voir que si l'antigène HLA B27 est souvent retrouvé chez les patients souffrant de spondylarthrite, il n'en reste pas moins vrai que la génétique est loin d'être élucidée. Plusieurs voies de recherche sont en cours :

 - la protéine B27 pourrait interférer avec le système inflammatoire ou immunitaire.

- Surtout, d'autres gènes, différents de HLA B27 pourraient intervenir dans la survenue de la spondylarthrite.

 Existe-t-il d'autres voies de recherche ?

A l'évidence, oui. Nombreux sont les travaux essayant de mettre en évidence un trouble du système immunitaire ou un trouble de la réponse inflammatoire ou un agent infectieux à l'origine de la spondylarthrite.sommaire

 

Une infection peut-elle être responsable d'une poussée de spondylarthrite ?

Tout dépend si l'on parle de spondylarthrite ou de spondylarthropathie. Il est évident qu'une infection particulière peut être à l'origine d'une arthrite réactionnelle . Il est beaucoup moins évident (ceci n'a jamais été montré) qu'une infection puisse être responsable de la spondylarthrite.sommaire

 

Comment se fait l'évolution de la spondylarthrite

Nous avons vu pour chacune des localisations cliniques leurs signes cliniques et leurs risques à long terme. L'évolution peut :

- soit se faire sous forme de poussées inflammatoires totalement régressives qui ne s'accompagnent jamais de complications (pas d'ankylose ni d'attitude vicieuse pour l'atteinte axiale, pas d'atteinte cartilagineuse en cas d'arthrite périphérique, pas de trouble de la vision en cas d'uvéite). C'est la forme la plus fréquente ;

 - soit se faire sous forme de poussées évolutives avec des complications pour certaines localisations ;

- soit se faire sous forme d'une maladie inflammatoire chronique sans période d'accalmie. sommaire

 

Existe-t-il des moyens permettant d'établir un pronostic ?

 Oui, mais aucun n'est parfait. Il existe tout au plus des signes cliniques qui, s'ils sont absents au début (dans les deux premières années de la maladie) sont prédictifs d'un bon pronostic à long terme. C'est ainsi qu'un patient ayant les caractéristiques suivantes durant les deux premières années d'évolution de sa maladie :

- début de la maladie après l'âge de 16 ans ;

- Bonne réponse au traitement anti-inflammatoire ;

- sans atteinte de la hanche ;

- sans arthrite périphérique ;

- sans élévation de la vitesse de sédimentation au-delà de 30 mn à la première heure ;

-sans raideur rachidienne importante ;

aura probablement une maladie bénigne à long terme.sommaire

 

Qui est atteint de spondylarthrite ?

Il est classique de dire que la spondylarthrite touche préférentiellement l'homme, jeune, avec un début des symptômes vers 25 ans. En fait, on sait maintenant que la spondylarthrite peut tout aussi bien toucher la femme et qu'elle peut débuter dès la petite enfance (on parle alors de spondylarthropathie juvénile).

Plus rares sont les spondylarthrites qui débutent après 50 ans. Il semble par ailleurs que la spondylarthrite se rencontre plus souvent chez certaines ethnies particulières, notamment les Esquimaux, certains indiens d'Amérique alors qu'elle est rare chez le noir africain. Ces différences inter-ethniques semblent s'expliquer par les différences et la fréquence de l'antigène HLA B27 (exceptionnel chez le noir, très fréquent chez les Esquimaux).

Enfin, il semble que la spondylarthrite est aussi fréquente mais plus sévère dans certaines régions du monde comme l'Afrique du Nord, le Sud-Est Asiatique, l'Amérique Latine. Ces différences de sévérité pourraient être expliquées par les différences de niveau socio-économique, mais également de niveau d'hygiène.

 Existe-t-il des différences entre la spondylarthrite de l'homme et de la femme ?

Oui, mais en fait assez peu. La spondylarthrite de la femme se manifeste plus souvent par des arthrite périphériques, le diagnostic de l'atteinte axiale est souvent plus long à faire car les radiographies sont longtemps normales. sommaire

Existe-t-il un risque particulier de poussée de la maladie en cas de grossesse ?

 

On peut reformuler cette question de deux façons :

- est-ce que la grossesse influence la spondylarthrite ?

- est-ce que la spondylarthrite influence la grossesse ?

GROSSESSE ET SPONDYLARTHRITE

Toutes les études menées dans ce domaine montrent que tout peut se voir :

- amélioration de la spondylarthrite,

- aucun effet

- poussée de la maladie surtout après l'accouchement.

SPONDYLARTHRITE ET GROSSESSE

La spondylarthrite n'influence pas la grossesse. En d'autres termes :

- il n'y a pas plus de stérilité chez les femmes ayant une spondylarthrite que dans la population générale.

-en cas de grossesse, il n'y a pas plus de fausses couches spontanées ou d'accouchement prématurés.

Cependant, les traitements administrés pour la spondylarthrite peuvent avoir un effet sur la grossesse. sommaire

Quelle est l'espérance de vie d'un patient souffrant de spondylarthrite ?

Le caractère bénin de cette affection se traduit le plus souvent par une espérance de vie similaire à celle de la population générale. Bien entendu, en cas de maladie sévère, et notamment en cas d'atteinte cardiaque ou pulmonaire, l'espérance de vie peut alors être diminuée. sommaire

 

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